日期： 2023年10月15日

时间： 上午9:00-10:00

地点： 某医院内科病房

查房人员： 护士长张丽、责任护士李华、实习护士王强

患者姓名： 张三

床号： 12号

一、查房目的

本次查房的主要目的是评估患者张三的病情变化，了解其治疗效果及护理措施落实情况，并根据实际情况调整护理计划。

二、患者基本情况

1. 基本信息：

- 年龄：68岁

- 性别：男

- 主诉：慢性阻塞性肺疾病急性加重伴咳嗽、咳痰、气促一周。

2. 既往病史：

- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年；

- 高血压病史5年；

- 吸烟史30年，现已戒烟。

3. 目前状态：

- 生命体征：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸22次/分，血压140/85mmHg；

- 症状：咳嗽较前减轻，但仍有少量黄绿色黏痰，气促明显，夜间需坐位休息；

- 营养状况：一般，体重无显著变化。

三、护理评估

1. 皮肤与肢体活动：

- 皮肤完整，无压疮或红肿现象；

- 四肢活动度良好，但因长期卧床导致肌肉力量稍弱。

2. 心理状态：

- 患者情绪稳定，配合治疗，但对疾病恢复存在担忧。

3. 药物使用：

- 当前用药包括布地奈德吸入剂、氨溴索口服液、头孢克肟片等；

- 用药依从性较好，但需进一步指导正确使用吸入装置。

四、护理措施

1. 基础护理：

- 定时翻身拍背，预防压疮和坠积性肺炎；

- 保持室内空气流通，湿度控制在50%-60%。

2. 饮食指导：

- 建议高蛋白、高维生素饮食，避免油腻食物；

- 鼓励少量多餐，确保营养摄入。

3. 健康宣教：

- 教会患者有效咳嗽技巧及呼吸训练方法；

- 强调戒烟的重要性及长期管理的意义。

五、问题与改进

1. 现存问题：

- 患者仍存在一定程度的气促症状，需加强氧疗支持；

- 对吸入装置使用的熟练程度有待提高。

2. 改进建议：

- 增加每日两次的氧疗时间，观察血氧饱和度变化；

- 安排专人指导患者正确使用吸入装置，并定期复查操作熟练度。

六、总结

通过本次查房发现，患者整体病情趋于平稳，但仍需持续关注其呼吸功能恢复情况。护理团队将严格按照医嘱执行各项护理措施，并加强健康教育，以促进患者早日康复。

记录人： 李华

审核人： 张丽

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以上为护理查房记录范本，可根据实际需求进行调整和补充。