【门诊病历与处方书写规范】门诊病历和处方是医疗工作中的重要组成部分，直接关系到诊疗质量、医疗安全及法律效力。为了规范门诊病历的书写流程和处方的开具标准，确保医疗行为的科学性、严谨性和可追溯性，制定以下规范。
一、门诊病历书写规范
门诊病历是医生对患者病情进行初步诊断和治疗的重要依据，应做到内容真实、记录及时、书写规范、信息完整。
| 项目 | 内容要求 |
| 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等，确保信息准确无误 |
| 主诉 | 简明扼要地描述患者就诊的主要症状及持续时间 |
| 现病史 | 详细记录本次发病的情况，包括起病时间、症状发展过程、已采取的处理措施等 |
| 既往史 | 记录患者既往的疾病史、手术史、过敏史、家族史等 |
| 个人史 | 包括生活习惯、饮食、吸烟饮酒情况等 |
| 体格检查 | 详细记录生命体征及各系统检查结果，如血压、心率、呼吸、肺部听诊、腹部触诊等 |
| 辅助检查 | 列出已做的相关检查项目及其结果（如血常规、尿常规、影像学检查等） |
| 初步诊断 | 根据现有资料做出初步判断，必要时注明待查或待确诊 |
| 处理意见 | 明确给出治疗建议、用药指导、复查安排及健康宣教内容 |
| 医生签名 | 所有记录需由接诊医生亲笔签名，确保责任明确 |
二、处方书写规范
处方是医生为患者开具的用药方案，必须符合国家法律法规及临床用药指南，确保安全、合理、有效。
| 项目 | 内容要求 |
| 患者信息 | 姓名、性别、年龄、门诊号、就诊日期等，与病历一致 |
| 药品名称 | 使用药品通用名，避免使用商品名或简称 |
| 规格与剂量 | 明确药品规格、每次用量、每日次数及疗程 |
| 用法 | 详细说明服用方式（如饭前、饭后、空腹、睡前等） |
| 用药天数 | 明确开药天数，一般不超过7天，慢性病可适当延长 |
| 医师签名 | 必须由执业医师签名，不得代签或模糊签名 |
| 审方药师 | 处方需经药师审核，确保合理用药 |
| 特殊药品管理 | 麻醉药品、精神药品、毒性药品等需按相关规定开具，并在处方上注明 |
| 处方保存 | 处方应妥善保存，至少保存1年，特殊药品保存不少于2年 |
三、注意事项
- 真实性：所有内容必须基于实际诊疗情况，严禁伪造、篡改。
- 完整性：各项内容应填写齐全，避免遗漏关键信息。
- 规范性：遵循《中华人民共和国执业医师法》及《处方管理办法》等相关法规。
- 安全性：用药需符合临床指南，避免不合理用药和药物相互作用。
- 可追溯性：所有记录应便于查阅和追溯，确保医疗责任清晰。
通过严格执行门诊病历与处方书写规范，不仅能提升医疗服务质量，还能有效防范医疗纠纷，保障医患双方的合法权益。医院应定期组织培训，加强医务人员对规范的理解与执行力度，确保医疗行为的规范化和标准化。