在临床医学中，病历书写是一项基础而重要的工作。它不仅是医生对患者病情的客观记录，也是医疗质量的重要体现，更是法律和科研的重要依据。因此，掌握规范、完整的病历书写方法对于医学生、实习医生以及临床医生来说都至关重要。
本文将提供一份各科病历书写范文（免费完整版），涵盖内科、外科、儿科、妇产科等多个常见科室的典型病例，帮助读者了解不同科室病历书写的格式与要点，提升实际操作能力。
一、住院病历书写基本要求
1. 真实性：所有内容必须基于真实病史、体征及检查结果。
2. 完整性：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施等。
3. 规范性：按照医院统一格式书写，使用医学术语准确。
4. 逻辑性：病历内容应条理清晰，层次分明，便于查阅与交流。
二、各科病历书写范文示例
1. 内科病历范文（以“高血压病”为例）
姓名：张三
性别：男
年龄：58岁
职业：公司职员
入院日期：2025年4月5日
主诉：发现血压升高2年，头晕伴乏力1周。
现病史：患者于2年前体检时发现血压升高（最高达160/100mmHg），未规律服药，近1周出现头晕、乏力，无胸痛、心悸、恶心呕吐，无黑朦、意识障碍。
既往史：否认糖尿病、冠心病史，有吸烟史20年，每日1包，偶饮酒。
个人史：无特殊。
家族史：父亲有高血压病史。
体格检查：
- T：36.5℃，P：78次/分，R：16次/分，BP：158/98mmHg
- 神志清楚，精神可，皮肤无出血点
- 心肺未见异常，双下肢无水肿
辅助检查：
- 血常规：正常
- 尿常规：蛋白阴性
- 肝肾功能：正常
- 心电图：窦性心律，左室高电压
初步诊断：高血压病1级（中危）
处理措施：
- 建议低盐饮食，戒烟限酒
- 开始服用氨氯地平5mg qd
- 定期监测血压，门诊随访
2. 外科病历范文（以“阑尾炎”为例）
姓名：李四
性别：女
年龄：28岁
职业：教师
入院日期：2025年4月6日
主诉：右下腹痛伴发热3天。
现病史：患者3天前无明显诱因出现右下腹疼痛，呈持续性，伴轻度发热（最高38.2℃），无恶心、呕吐，无腹泻。
既往史：无手术史，否认慢性疾病。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：
- T：38.0℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
- 右下腹麦氏点压痛，反跳痛阳性，肌紧张不明显
- 肠鸣音正常
辅助检查：
- 血常规：WBC 12×10⁹/L，N 85%
- 腹部B超：右下腹回声增强，考虑阑尾炎
初步诊断：急性单纯性阑尾炎
处理措施：
- 拟行急诊阑尾切除术
- 术前准备，术中麻醉方式为硬膜外麻醉
- 术后抗感染治疗
3. 儿科病历范文（以“小儿肺炎”为例）
姓名：王小明
性别：男
年龄：3岁
入院日期：2025年4月7日
主诉：发热、咳嗽3天。
现病史：患儿3天前受凉后出现发热，体温最高39.5℃，伴有咳嗽，痰少，无喘息、呼吸困难，无呕吐、腹泻。
既往史：否认慢性病史，疫苗接种齐全。
个人史：母乳喂养至1岁，现混合喂养。
家族史：母亲有哮喘史。
体格检查：
- T：38.8℃，P：120次/分，R：30次/分，BP：90/60mmHg
- 精神稍差，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音
- 心率齐，无杂音
辅助检查：
- 血常规：WBC 11×10⁹/L，N 70%
- 胸片：双肺纹理增粗，考虑支气管肺炎
初步诊断：支气管肺炎
处理措施：
- 抗感染治疗（如阿奇霉素）
- 退热、止咳、雾化吸入
- 密切观察病情变化
三、总结
病历书写是临床工作的核心环节之一，其质量直接影响诊疗效果和医疗安全。通过参考上述各科病历书写范文（免费完整版），可以帮助医务人员更好地掌握病历书写的规范与技巧，提高临床实践能力。
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