尊敬的领导：

您好！

我是[您的姓名]，今年[您的年龄]岁，目前居住在[您的地址]。由于近期遭遇了严重的健康问题，家庭经济状况面临极大的困难，特此向贵单位提交这份医疗救助申请书，希望能够得到您的帮助和支持。

一、个人基本情况

我是一名普通的劳动者，在[工作单位或职业]岗位上工作已有[工作年限]年。一直以来，我勤勤恳恳，努力为家庭创造更好的生活条件。然而，天有不测风云，人有旦夕祸福。今年[具体月份]，我被确诊患有[疾病名称]，需要进行长期治疗和药物维持。这一突如其来的疾病不仅让我饱受身体上的痛苦，更让整个家庭陷入了经济危机。

二、家庭经济状况

我家有[家庭成员人数]口人，包括[家庭成员关系及年龄]。我的配偶[配偶姓名]也是一名普通工人，收入微薄。我们的孩子正在上学，每年的学费和生活费已经让我们捉襟见肘。而如今，为了支付高昂的医疗费用，我们不得不四处借贷，甚至变卖了一些家当。尽管如此，仍然无法完全覆盖医疗开支，这让我们感到无比焦虑和无助。

三、医疗需求与费用说明

自患病以来，我已经花费了约[已花费用]元用于住院、手术、检查以及后续的康复治疗。据医生评估，接下来还需要进行多次复查和调整治疗方案，预计总费用将达到[预估费用]元。这笔费用对于我们这样一个普通家庭来说无疑是天文数字，实在难以承受。

四、申请理由

鉴于上述情况，我恳请贵单位能够给予一定的医疗救助支持。这笔资金将主要用于支付后续的医疗费用，帮助我们渡过难关。同时，我也承诺会积极配合医院的治疗计划，争取早日康复，重新回到工作岗位，为社会做出更多的贡献。

五、联系方式

如果您需要进一步了解我的具体情况，请随时通过以下方式与我联系：

- 联系电话：[您的电话号码]

- 家庭住址：[您的地址]

最后，再次感谢您抽出宝贵时间阅读我的申请书。无论结果如何，我都心存感激。希望在大家的共同努力下，我能尽快战胜病魔，重拾生活的信心与希望。

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

日期：[填写日期]

以上是一份标准的医疗救助申请书模板，您可以根据自己的实际情况进行适当修改和完善。希望它能为您提供一些参考和帮助。