在中医诊疗过程中，一份规范的病历是医生诊断和治疗的重要依据。以下是根据实际临床经验整理的一份中医门诊病历范例，旨在为中医从业者提供参考。

患者信息

姓名：李华

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

就诊日期：2023年9月15日

主诉

反复胃脘胀痛伴嗳气反酸已持续3个月。

现病史

患者自述近三个月来常感胃部胀满不适，伴有嗳气频繁及反酸现象。症状多在饭后加重，偶有恶心呕吐。平时饮食稍不慎即引发不适，喜温热饮品缓解。近期睡眠质量较差，易醒且多梦，大便偏干，小便正常。既往无重大疾病史，但有长期吸烟饮酒习惯。

既往史与家族史

否认高血压、糖尿病等慢性病史；家族中无遗传性疾病记录。

体格检查

- 一般情况：神清气爽，精神尚可，体型适中。

- 舌象：舌质淡红，苔薄白微腻。

- 脉象：脉弦滑。

辨证分析

结合患者的主诉及体征，考虑其病因为情志失调导致肝气郁结，横逆犯胃所致。肝胃不和则见胃脘胀痛、嗳气反酸等症状；脾虚运化失司则表现为大便干结。舌苔薄白微腻提示湿浊内蕴，脉弦滑亦支持肝郁气滞之象。

治法方药

治以疏肝理气、健脾和胃为主。拟用柴胡疏肝散加减：

- 柴胡10g

- 白芍15g

- 枳壳10g

- 香附10g

- 陈皮10g

- 砂仁6g（后下）

- 生姜3片

- 大枣5枚

- 竹茹10g

- 茯苓15g

- 甘草6g

每日一剂，水煎分两次服用。同时建议患者调整生活方式，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒，保持良好心态。

随访计划

嘱咐患者两周后复诊，观察疗效并调整治疗方案。若病情有所改善，则继续巩固治疗；如未见明显好转，则需进一步排查其他可能病因。

以上仅为示例性质，请根据实际情况灵活运用。希望这份病历能够帮助大家更好地理解和掌握中医诊疗的基本流程与方法。