【智能审核在医院医保管理中的实践与思考以苏州某三甲医院为例_360文库】随着医疗信息化的不断推进，医保管理作为医院运营的重要组成部分，正面临日益复杂的挑战。传统的医保审核方式依赖人工操作，不仅效率低下，还容易出现误审、漏审等问题，影响医院的财务安全和医保基金的合理使用。在此背景下，智能审核技术逐渐成为提升医保管理效率、优化资源配置的重要手段。本文以苏州某三甲医院为研究对象，探讨智能审核在实际应用中的成效与存在的问题，并提出相应的改进思路。
一、智能审核的应用背景
苏州某三甲医院作为区域医疗中心，年均处理大量的医保结算数据。以往，医院医保科需安排大量人员进行病历审核、费用核对等工作，不仅人力成本高，而且由于信息量庞大，审核质量难以保证。尤其是在医保政策频繁调整、药品目录更新频繁的情况下，传统的人工审核方式已难以满足当前需求。
为应对这一问题，该医院引入了基于人工智能和大数据分析的智能审核系统，旨在通过自动化手段提高审核效率、降低错误率，并实现对医保基金使用的实时监控。
二、智能审核的具体实践
1. 数据整合与平台搭建
医院首先对内部信息系统进行了全面梳理，将电子病历、医嘱记录、收费明细等数据进行整合，构建统一的数据平台。同时，引入自然语言处理（NLP）技术，对病历文本进行语义分析，提取关键信息用于审核判断。
2. 规则引擎与机器学习结合
智能审核系统采用规则引擎与机器学习相结合的方式，一方面依据国家医保局发布的政策法规设定审核规则，另一方面通过历史数据训练模型，识别异常行为模式，如重复开药、不合理检查等。
3. 实时预警与闭环管理
系统具备实时预警功能，一旦发现可疑费用或违规行为，可立即通知相关科室进行核实，并形成闭环管理机制，确保问题及时整改。
4. 辅助决策与数据分析
智能审核不仅用于事中控制，还为医院管理层提供数据分析支持。通过对审核结果的统计分析，医院可以了解医保使用趋势，优化诊疗流程，减少不必要的资源浪费。
三、取得的成效
自智能审核系统上线以来，苏州某三甲医院在医保管理方面取得了显著成效：
- 审核效率大幅提升，人工审核工作量减少了约60%；
- 错误率明显下降，医保基金使用合规性得到保障；
- 医疗资源利用更加科学，不合理用药、过度检查现象得到有效遏制；
- 医院在医保监管评估中得分不断提高，整体运营水平稳步提升。
四、存在的问题与挑战
尽管智能审核带来了诸多便利，但在实际运行过程中仍面临一些问题：
- 数据质量参差不齐：部分病历信息录入不规范，影响了系统的判断准确性；
- 政策变化频繁：医保政策更新速度快，系统需要不断调整规则，维护成本较高；
- 医生适应性不足：部分医务人员对智能审核系统存在抵触心理，认为其限制了临床自主权；
- 隐私与安全风险：大规模数据共享可能带来信息泄露隐患，需加强系统安全防护。
五、未来发展方向
针对上述问题，苏州某三甲医院在后续发展中提出了以下几点改进方向：
1. 加强数据治理：建立标准化的数据录入流程，提升数据质量和一致性；
2. 动态更新审核规则：与医保部门保持密切沟通，确保系统规则与政策同步；
3. 提升医务人员参与度：通过培训和宣传，增强医生对智能审核的理解与信任；
4. 强化信息安全机制：引入更高级别的加密技术和访问控制策略，保障患者隐私安全。
六、结语
智能审核正在深刻改变医院医保管理的模式，从“人控”向“智控”转变已成为大势所趋。苏州某三甲医院的实践经验表明，智能审核不仅能提升审核效率，还能有效防范医保基金滥用，推动医院高质量发展。然而，要真正发挥其潜力，还需在技术、制度、人员等多方面持续优化，才能实现医保管理的智能化、精细化与可持续发展。