【广东省病历书写规范】在医疗实践中，病历不仅是患者诊疗过程的客观记录，更是医疗质量、法律依据和医学研究的重要资料。为提高临床工作的规范性与科学性，广东省根据国家相关法律法规及医疗实践需求，制定了《广东省病历书写规范》。该规范旨在统一病历书写标准，提升医疗服务质量，保障医患双方的合法权益。
一、病历书写的总体要求
病历书写应遵循真实、准确、及时、完整、清晰的原则。所有参与诊疗的医务人员必须按照规定进行记录，确保内容客观反映患者的病情变化、诊疗措施及治疗效果。病历资料不得涂改、伪造或篡改，一经发现将按相关规定处理。
二、基本内容与格式
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等，确保信息准确无误。
2. 主诉：简明扼要地描述患者本次就诊的主要症状及其持续时间。
3. 现病史：详细记录患者当前疾病的发生、发展、演变过程，以及相关的伴随症状。
4. 既往史：包括既往疾病、手术史、过敏史、家族史等，为诊断提供参考依据。
5. 个人史及生活习惯：如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动情况等，有助于评估患者健康状况。
6. 体格检查：全面、系统地进行查体，记录生命体征及各系统检查结果。
7. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查及其他特殊检查结果，需注明检查时间和单位。
8. 初步诊断：根据病史、体征和检查结果作出初步判断，并明确是否需要进一步检查或转诊。
9. 诊疗计划：列出拟采取的治疗方案、用药建议、护理措施及随访安排。
三、特殊病历的书写要求
针对急诊、危重、手术、分娩等特殊情况，病历书写有更严格的要求。例如，急诊病历需在患者到达后立即完成，危重患者需随时记录病情变化，手术病历需详细记录术前准备、术中情况及术后处理。
四、电子病历管理
随着信息化的发展，电子病历已成为主流。广东省鼓励医疗机构推广使用电子病历系统，同时强调数据安全与隐私保护。电子病历应具备可追溯性，确保每一步操作均有记录，防止信息泄露或篡改。
五、病历的归档与保管
病历资料应及时归档，妥善保存，便于后续查阅与医疗纠纷处理。医院应建立完善的病历管理制度，定期检查病历质量，发现问题及时整改。
六、培训与监督
为确保规范的有效实施，广东省各级医疗机构应定期组织医务人员学习病历书写规范，加强业务培训。同时，卫生行政部门将对病历质量进行抽查与评估，推动医疗工作标准化、规范化发展。
总之，《广东省病历书写规范》是提升医疗质量、保障患者权益的重要制度。每一位医务人员都应认真执行，做到依法执业、规范操作，共同推动医疗事业的健康发展。