【疑难病例讨论记录书写要求及格式】在临床工作中，疑难病例讨论是提高诊疗水平、促进多学科协作的重要环节。为了规范讨论流程、确保信息准确、便于后续查阅和总结，制定本《疑难病例讨论记录书写要求及格式》。

一、讨论目的

疑难病例讨论的目的是通过组织相关科室医生对病情复杂、诊断困难或治疗效果不明确的病例进行深入分析，集思广益，优化诊疗方案，提升医疗质量与安全。同时，也为教学、科研提供参考依据。

二、讨论人员组成

1. 主持人：由科主任或副主任医师担任，负责主持会议并引导讨论。

2. 参与人员：包括主管医生、值班医生、相关专科医师、护士及相关辅助科室人员。

3. 特邀专家：根据病例需要，可邀请院内或院外专家参与讨论。

三、讨论内容要求

1. 病例基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

2. 诊断经过：详细描述患者入院后的检查、化验、影像学资料及初步诊断意见。

3. 疑难点分析：列出目前存在的主要问题，如诊断不明确、治疗反应不佳、并发症处理困难等。

4. 多学科意见：各参与医生从各自专业角度提出见解，包括可能的诊断方向、进一步检查建议、治疗方案选择、风险评估等。

5. 最终结论：由主持人汇总讨论结果，形成统一的诊疗意见，并明确下一步处理措施。

四、记录格式要求

1. 使用“疑难病例讨论记录”作为标题，居中排列。

2. 患者信息：分项列出患者的基本情况，避免使用模糊表述。

3. 讨论时间：注明具体日期、时间及地点。

4. 参会人员：列出所有参与讨论的人员名单，包括职称及所属科室。

5. 讨论过程：按时间顺序简要记录讨论内容，突出重点问题和关键意见。

6. 结论与建议：明确最终达成的共识及后续工作安排。

7. 签名：主持人、记录人及参会人员应在记录末尾签名确认。

五、注意事项

1. 记录应真实、客观、完整，不得随意删改或遗漏重要内容。

2. 使用规范医学术语，避免口语化表达。

3. 对涉及患者隐私的信息应进行适当处理，确保符合医疗信息安全规定。

4. 讨论记录应归档保存，作为医疗档案的一部分，供日后查阅和评估。

六、附则

本记录格式适用于医院内各临床科室开展疑难病例讨论时使用，可根据实际情况进行适当调整，但不得违背基本规范和原则。

通过严格执行本《疑难病例讨论记录书写要求及格式》，有助于提升医院整体诊疗水平，推动临床思维的规范化与系统化发展。