时间：________年____月____日

地点：__________________________

记录人：___________

参与人员：

- 调解员：___________

- 当事人A：___________（姓名）

- 当事人B：___________（姓名）

- 见证人（如有）：___________

开场说明

调解员：各位好！今天是________年____月____日，我们在此进行本次调解调查。本次调解的主要目的是为了处理双方当事人之间存在的争议问题，通过友好协商的方式达成一致意见，避免矛盾升级。现在请两位当事人简单介绍各自的身份信息以及争议背景。

当事人陈述

当事人A：

（当事人A简要叙述事情经过及相关事实依据）

调解员：好的，感谢您的陈述。请您继续补充是否有其他需要说明的内容？

当事人B：

（当事人B简要叙述事情经过及相关事实依据）

调解员：谢谢您。请问您是否还有其他需要补充的情况？

证据展示与核实

调解员：接下来，请两位当事人出示相关证据材料，并由在场人员共同核对真实性。

当事人A提供的证据：

1. _________（如合同、照片等）

2. _________（如录音、视频等）

当事人B提供的证据：

1. _________（如合同、照片等）

2. _________（如录音、视频等）

调解员：以上证据是否属实？请双方确认。

当事人A：属实。

当事人B：属实。

双方沟通与协商

调解员：根据刚才两位当事人的陈述及提供的证据，我们可以看到存在一定的分歧点。现在希望双方能够冷静下来，就争议焦点展开进一步讨论，争取找到一个双方都能接受的解决方案。

双方协商过程：

（记录下双方协商的具体内容，包括但不限于妥协方案、赔偿金额、履行方式等）

调解员：经过刚才的沟通，双方是否已经初步达成一致意见？

当事人A：同意。

当事人B：同意。

最终协议

调解员：那么，我们现在将上述协商结果形成书面协议，请双方签字确认。

协议条款：

1. _______________________________

2. _______________________________

3. _______________________________

当事人A签字：___________

当事人B签字：___________

调解员签字：___________

见证人签字（如有）：___________

结束语

调解员：今天的调解到此结束，感谢双方的合作与配合。希望此次调解能够有效解决你们之间的纠纷，避免未来再次发生类似情况。如果后续仍有任何问题，欢迎随时联系调解机构。

当事人A：谢谢！

当事人B：谢谢！

注：本笔录一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

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（以上内容为虚构示例，仅供参考）