甲方（调解申请人）：

姓名/名称：__________

联系方式：__________

乙方（被调解人）：

姓名/名称：__________

联系方式：__________

鉴于甲乙双方因__________（具体事项或争议内容）产生分歧，为妥善解决上述问题，经友好协商，达成以下调解协议：

一、争议事项概述

甲乙双方就__________（简述争议背景及核心问题）进行了充分沟通，并同意通过本协议解决相关争议。

二、调解方案

1. 甲方责任与义务

（1）甲方承诺于__________年__________月__________日前完成__________（具体事项）。

（2）其他约定事项：__________。

2. 乙方责任与义务

（1）乙方承诺于__________年__________月__________日前完成__________（具体事项）。

（2）其他约定事项：__________。

3. 双方共同责任

（1）双方需按照约定履行各自义务，确保调解协议的有效执行。

（2）如一方未按约定履行义务，另一方有权采取合法手段维护自身权益。

三、争议解决方式

若在履行本协议过程中发生新的分歧或争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至__________（如仲裁机构或法院）进行裁决。

四、其他条款

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至__________年__________月__________日止。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3. 如需补充或修改本协议内容，须经双方书面确认后方可生效。

甲方签字（盖章）： _______________

日期：__________年__________月__________日

乙方签字（盖章）： _______________

日期：__________年__________月__________日

以上为双方协商一致的调解协议，内容真实有效，任何一方均不得擅自更改或违反协议条款。希望双方能够秉持诚信原则，共同遵守协议约定，实现和谐共赢的局面。