尊敬的法院：

上诉人（原审原告/被告）：__________，性别：____，出生年月：________，民族：____，职业：________，住址：_________________________，联系方式：____________。

被上诉人（原审被告/原告）：__________，性别：____，出生年月：________，民族：____，职业：________，住址：_________________________，联系方式：____________。

上诉人因与被上诉人________一案，不服________人民法院于____年____月____日作出的（____）____字第____号民事判决书，现提出上诉。上诉请求如下：

1. 请求撤销原审判决；

2. 请求依法改判，支持上诉人的诉讼请求；

3. 本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。

事实和理由：

一、原审判决认定事实错误

（此处详细列举原审判决中认定的事实错误之处，并提供充分证据证明上诉人的主张）

二、原审判决适用法律错误

（此处说明原审判决在适用法律方面存在的问题，并引用相关法律规定进行论证）

三、上诉人的上诉请求及理由

（根据上述事实和理由，明确上诉人的具体诉求及依据）

综上所述，原审判决存在事实认定错误和法律适用错误，为维护上诉人的合法权益，特提起上诉，请贵院依法审理并支持上诉人的上诉请求。

此致

________人民法院

上诉人：_________

____年____月____日

附：本上诉状副本____份

注：以上内容仅为模板示例，具体案件需根据实际情况调整。