近年来，随着电子产品的普及和学习压力的增加，小学生的视力健康问题逐渐引起了广泛关注。为了更好地了解小学生群体中的近视情况，我们设计了一份《小学生近视调查表》，旨在通过科学的数据收集与分析，为学校、家庭及社会提供有效的参考信息。

这份调查表主要分为以下几个部分：

一、基本信息

1. 姓名：

2. 年龄：

3. 性别：

4. 年级：

5. 学校名称：

二、用眼习惯

6. 每天使用电子产品的时间（如手机、平板电脑、电视等）：

- 少于1小时

- 1-2小时

- 超过2小时

7. 阅读时是否保持正确坐姿：

- 是

- 否

8. 是否经常在光线不足的情况下阅读或书写：

- 是

- 否

9. 课间休息时是否有户外活动：

- 经常有

- 偶尔有

- 很少有

三、视力状况

10. 最近一次视力检查的结果：

- 正常

- 近视（度数）：

- 远视（度数）：

- 散光（度数）：

11. 佩戴眼镜的情况：

- 已佩戴

- 未佩戴

- 曾佩戴但已停用

12. 是否有家族遗传性近视史：

- 是

- 否

四、生活方式

13. 每周进行体育锻炼的频率：

- 每天

- 几乎每天

- 偶尔

- 很少

14. 饮食中是否注重富含维生素A的食物摄入：

- 非常注重

- 一般

- 不太注重

15. 睡眠时间是否充足：

- 超过9小时

- 7-9小时

- 少于7小时

五、其他因素

16. 是否参加课外辅导班：

- 是

- 否

17. 家长对孩子的用眼健康关注度：

- 非常高

- 较高

- 一般

- 较低

18. 您认为导致孩子近视的主要原因是什么？

- （开放性回答）

通过以上表格的填写，我们可以更全面地了解小学生群体的近视现状及其影响因素。希望每位家长和教师都能重视孩子们的视力保护工作，共同营造一个健康的成长环境。如果您有任何建议或疑问，请随时与我们联系。让我们携手努力，为下一代的明亮未来保驾护航！