时间：2023年10月18日

地点：XX医院内科病房

主持：李护士长

参加人员：全体责任护士及实习护士

查房目的：

本次护理业务查房的主要目的是对近期收治的一名糖尿病合并高血压患者的护理情况进行全面评估，并探讨护理过程中遇到的问题及改进措施。

病例介绍：

患者信息：王某某，男性，65岁

入院日期：2023年10月15日

主诉：头晕伴乏力2天

既往史：糖尿病病史10年，高血压病史8年

现病史：患者近2周来出现食欲减退，体重下降约2公斤，同时伴有间断性头晕、乏力等症状。入院前自行监测血糖值波动较大（空腹血糖14mmol/L左右，餐后血糖20mmol/L左右），血压控制不佳（最高达180/110mmHg）。

护理评估：

1. 生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。

2. 皮肤状况：无明显水肿或溃疡，但足部存在轻微干燥现象。

3. 心理状态：患者情绪较为焦虑，担心病情恶化影响生活质量。

4. 饮食与活动：患者饮食不规律，每日饮水量不足，日常活动较少。

护理问题及措施：

1. 潜在并发症风险：高血糖可能导致感染、酮症酸中毒等并发症；高血压可能引发脑卒中或心力衰竭。

- 干预措施：加强血糖监测，调整胰岛素用量；密切观察血压变化，必要时使用降压药物；定期检查尿常规和肾功能指标。

2. 营养不良与生活方式管理：

- 教育指导：向患者及其家属讲解合理膳食的重要性，建议增加蔬菜水果摄入，减少高糖高脂食物；鼓励适当运动以改善身体代谢功能。

- 个体化计划：根据患者实际情况制定个性化饮食方案，并安排每周两次健康讲座普及相关知识。

3. 心理支持：

- 沟通交流：通过耐心倾听了解患者内心想法，给予积极正面的心理疏导；

- 同伴互助：组织同类疾病患者开展小组活动，分享经验心得，增强信心。

当前存在的问题：

- 部分新入职护士对于复杂病例处理缺乏足够经验，在制定具体护理计划时显得不够灵活；

- 患者依从性较差，难以坚持长期服药及饮食控制。

改进方向：

1. 定期组织培训课程，提高团队整体专业水平；

2. 加强与患者及家属之间的互动，建立良好信任关系；

3. 利用信息化手段如手机APP等方式提醒患者按时服药、测量血糖血压等。

总结：

通过对该病例的深入分析，我们认识到护理工作不仅需要扎实的专业技能，还需要良好的沟通能力和创新思维。未来我们将继续优化护理流程，确保每一位患者都能得到最优质的医疗服务。

以上为本次护理业务查房的主要内容，请各位同事结合自身岗位职责认真执行相关任务，共同促进科室发展！

注：上述案例为虚构示例，仅用于演示如何撰写护理查房记录，请勿实际应用。